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仪陇县城乡困难群众重特大疾病医疗救助审批表

来源: 民政局发布日期: 2018-12-14点击数: 33人次
申请人
姓  名

性别
年龄
家庭
人口

对象
类别

家  庭
住  址

病  种
身份证
号  码

农商银行账号 姓名
联  系
电  话

账号
政策范围内住院费用(元)
医保报销
费用(元)

大病保险及其他机构已补偿费用(元)
个人自
负费用(元)

家庭
主要
成员
基本
情况
姓 名 性别 年龄 健 康
状 况
与申请人关系 从事职业和收入状况
























申请人
承  诺
以上所填内容真实有效,愿意配合相关部门调查核实,自愿接受群众监督,保证没有弄虚作假的行为;如有弄虚作假行为骗取国家医疗救助资金,愿意承担相应的法律责任。

承诺人:                       年     月     日
乡(镇)民政所初审意见:





调查人:

年   月   日(章)
乡(镇)人民政府审核意见:





审核人:

年   月    日(章)
县民政局审批意见:









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